重症监护病房抗生素处方指南由新德里全印度医学科学研究所肺科和睡眠障碍科在印度重症医学会的支持下制定。该委员会包括来自处理 ICU 感染的各个领域的专家，即重症监护、肺科、胃肠病学、神经病学、肾脏病学和微生物学。

药代动力学和药效学

时间依赖性抗生素要求药物浓度大于最小抑菌浓度 (MIC)，并持续一段时间，通常是剂量间隔的 40% 到 50% 才能发挥最佳作用。对于 β-内酰胺类抗生素，连续输注优于延长输注，并且与临床益处相关，例如减少住院时间、治疗成本和死亡率。对于万古霉素，持续输注与降低毒性和治疗成本相关，但对死亡率没有益处。

重症监护室的社区获得性肺炎

全球和印度重症监护病房中引起社区获得性肺炎的常见病原体有哪些？

肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌（包括克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌）、非典型微生物（肺炎支原体）和病毒（包括流感）是重症监护病房（ICU）社区获得性肺炎（CAP）的常见原因。金黄色葡萄球菌、军团菌和结核分枝杆菌是 ICU 中不太常见的 CAP 原因。铜绿假单胞菌是导致结构性肺病患者 CAP 的重要病原体。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 和多重耐药革兰氏阴性菌在印度是相对罕见的 CAP 病因，并且与结构性肺病和既往服用抗生素等危险因素有关。厌氧菌可能导致 CAP 或合并感染，这些患者有误吸的危险因素，如老年人、意识改变、吞咽困难、头颈部恶性肿瘤。肺炎链球菌对 β-内酰胺类和大环内酯类药物仍然敏感。流感嗜血杆菌对β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制剂和氟喹诺酮类药物具有良好的敏感性。最近的研究表明，产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL) 的肠杆菌科细菌越来越普遍。

ICU 中 CAP 的多重耐药 (MDR) 病原体的危险因素是什么？

多重耐药 (MDR) 微生物的危险因素包括年龄 > 65 岁、前 3 个月接受过抗菌药物治疗、社区中抗生素耐药率高、前 3 个月住院时间≥ 48 小时、家庭输液治疗（包括抗生素）、家庭伤口护理、1 个月内的慢性透析、携带 MDR 病原体的家庭成员以及正在进行的免疫抑制治疗。

建议

• 所有入住 ICU 的 CAP 患者都应评估 MDR 微生物感染的危险因素 (2A)。
• 抗生素治疗应个体化，以根据风险因素涵盖常见的微生物，包括假单胞菌、产 ESBL 肠杆菌科或 MRSA (3A)。

需要入住 ICU 的 CAP 患者应多早开始使用抗生素？

早期开始使用抗生素与社区获得性肺炎（包括伴有败血症或感染性休克的重症肺炎）的全因死亡率降低有关。

建议

• 对于需要入住 ICU 的 CAP 患者，应尽早开始适当的抗菌治疗，最好是在获得必要的微生物样本后的第一个小时内 (3A)。

ICU 中的 CAP 应该接受经验性抗菌药物还是前期靶向抗菌药物治疗？

在前瞻性随机研究中，基于尿抗原检测的严重 CAP 的早期靶向抗生素治疗与较高的复发率相关，而没有任何死亡率益处。根据呼吸道标本培养、血培养以及军团菌和肺炎球菌尿抗原检测的结果，回顾性研究表明缩小抗生素治疗范围可降低死亡率。

建议

• 对于需要入住 ICU 的严重 CAP，应开始涵盖常见病原体的经验性治疗 (2A)。
• 可以进行呼吸道分泌物（痰、气管内吸出物）培养、血培养、肺炎球菌和军团菌尿抗原检测等检查，以缩小治疗范围。支气管镜 BAL 或受保护标本刷样或聚合酶链反应 (PCR) 病毒病原学可根据具体情况进行微生物学诊断 (3A)。

对于 ICU 中 CAP 患者的经验性治疗，联合治疗是否优于单一治疗？

涵盖引起社区获得性肺炎的常见微生物的经验性联合疗法可提高生存率，而不会显着增加微生物耐药性。

建议

• 需要入住 ICU 的 CAP 患者最初应接受涵盖常见致病微生物的经验性抗菌药物组合 (2A)。

ICU 中 CAP 的首选联合疗法应该是什么？

对于需要入住 ICU 而没有假单胞菌感染危险因素的严重 CAP 患者，就死亡率获益和住院时间而言，β-内酰胺类药物与大环内酯类药物的联合用药优于 β-内酰胺类氟喹诺酮类药物联合用药。

建议

• 对于需要入住 ICU 的 CAP 患者，如果没有铜绿假单胞菌感染的危险因素，则应首选非假单胞菌 β-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松或阿莫西林-克拉维酸）联合大环内酯类药物（阿奇霉素或克拉霉素）(1A ) .
• 对于青霉素过敏患者，可以使用呼吸系统氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星）和氨曲南 (3A)。
• 如果不能使用大环内酯类药物，如果没有临床怀疑结核病，在为 AFB 和 Genexpert (3A) 送痰或气管内吸出物后，可以使用氟喹诺酮类药物。

ICU 的 CAP 什么时候应该增加抗假单胞菌覆盖？如果需要，哪些是用于抗假单胞菌覆盖的首选抗菌药物？

对于需要入住 ICU 的重症 CAP 患者，铜绿假单胞菌感染的危险因素包括慢性肺病（慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张）、频繁全身使用皮质类固醇、既往抗生素治疗、高龄、免疫功能低下状态、肠内管饲、脑血管或心血管疾病。先前的抗生素治疗是多重耐药假单胞菌感染的危险因素。

建议

• 如果铜绿假单胞菌是一种病因，应使用抗肺炎球菌、抗假单胞菌抗生素（如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟）(2A)。
• 应考虑加入氨基糖苷类或抗假单胞菌氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）进行联合治疗 (3A)。

何时应将 MRSA 覆盖添加到 ICU 中 CAP 的经验性治疗方案中？

ICU 中 CAP 中 MRSA 的危险因素包括与 MRSA 携带者或患者、流感、囚犯、职业运动员、新兵、男男性行为者 (MSM)、静脉注射 (IV) 药物滥用者、经常使用桑拿浴室的人以及最近接触过的人密切接触抗生素的使用。流感后或既往健康的年轻患者，如出现空洞或坏死性肺炎，伴有胸腔积液迅速增多、大咯血、粒细胞减少或红斑疹，应怀疑MRSA肺炎。万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和替加环素是对抗 MRSA 的有效抗生素。

建议

• 所有入住 ICU 的 CAP 患者都应评估是否存在与 MRSA 相关的危险因素 (3A)。
• 如果考虑 MRSA，应在治疗方案中加入经验性万古霉素 (1A) 或替考拉宁 (2A)。利奈唑胺应用于万古霉素不耐受患者、万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA) 或肾功能衰竭患者 (1A)。

ICU 中 CAP 的经验性抗生素治疗方案应何时添加厌氧覆盖？

在 ICU 收治的 CAP 患者吸入性肺炎的危险因素包括吞咽困难、意识改变、昏迷、目击误吸、腐烂分泌物、存在肺脓肿、脓胸或坏死性肺炎。

建议

• 在存在吸入或存在肺脓肿、脓胸或坏死性肺炎的临床危险因素的情况下，在 ICU 中治疗 CAP 时应考虑经验性使用厌氧覆盖的抗生素 (2A)。

ICU 中 CAP 的厌氧覆盖应首选哪种抗生素？

ICU 中常用的 CAP 经验性抗生素如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素具有良好的厌氧覆盖率。克林霉素和莫西沙星对厌氧菌引起的误吸和肺脓肿有效。肺脓肿和坏死性肺炎可能需要长达 4 至 6 周的延长治疗。

建议

• 有厌氧菌感染风险的 CAP 患者应开始使用具有厌氧菌活性的抗生素，例如阿莫西林-克拉维酸、克林霉素或莫西沙星 (1A)。
• 如果另有说明，哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类可用于厌氧菌引起的 CAP 的经验性治疗 (3A)。
• 治疗持续时间应根据疾病的反应和严重程度个体化 (3A)。

ICU 中 CAP 抗生素的最佳持续时间应该是多长？

对于 ICU 中的 CAP，关于治疗持续时间的证据有限，在无并发症的病例中，超过 7 天的抗菌治疗没有显着的死亡率获益。然而，由 GNB、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌菌血症和嗜肺军团菌引起的 CAP需要长期治疗。坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸或脑膜炎或感染性心内膜炎等肺外感染并发症也需要较长的治疗时间。

建议

• 需要入住 ICU 的 CAP 患者应接受 7 至 10 天的抗生素治疗 (2A)。
• 由假单胞菌或吸入性肺炎引起的 CAP 患者应治疗 14 天 (3A)。
• GNB、MRSA 或厌氧菌引起的坏死性肺炎也需要治疗 14 至 21 天 (3A)
• 治疗持续时间应根据致病微生物、反应、疾病严重程度和并发症而个体化 (3A)。

是否应使用降钙素原来确定 ICU 中 CAP 抗生素给药的持续时间？

监测降钙素原水平可用于 ICU 中 CAP 的抗生素降级，而不会增加死亡率或复发率。

建议

• 对于治疗超过 5 至 7 天的患者，降钙素原水平可与临床判断一起用于 ICU 中 CAP 抗生素降级 (1A)。

呼吸机相关性肺炎

ICU 中引起 HAP/VAP 的常见微生物有哪些？它们的抗生素敏感性模式是什么？

呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和医院获得性肺炎 (HAP) 通常由需氧革兰氏阴性杆菌引起，例如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌）。在印度 ICU，革兰氏阴性菌是最常见的病原体（即不动杆菌属、克雷伯氏菌属和假单胞菌属）。大多数这些病原体已被发现具有多重耐药性。导致 HAP 和 VAP 的特定 MDR 病原体的频率可能因医院、患者人群、ICU 患者类型以及随时间变化而变化。

ICU 中 VAP 的 MDR 病原体的危险因素是什么？

MDR 微生物引起的 VAP 的危险因素包括年龄 > 60 岁、机械通气时间≥ 7 天、3 个月内曾使用过抗生素、VAP 时存在严重败血症或感染性休克、VAP 前发生 ARDS、肾脏替代VAP 和全身皮质类固醇治疗前的治疗。

ICU中VAP经验性抗生素治疗的初始组合应该是什么？

对于没有 MDR 病原体风险的患者，使用抗生素单一疗法和联合疗法治疗 VAP 具有相似的结果。常用的抗菌药物包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南和美罗培南。在抗菌剂中，碳青霉烯类比非碳青霉烯类有更高的临床治愈机会。对于 MRSA 引起的 VAP 的治疗，糖肽和利奈唑胺具有相似的临床成功率；然而，利奈唑胺可能会增加血小板减少症和胃肠道不良事件的发生几率。

建议

• 在 MDR 病原体感染风险不高且处于 MRSA (< 15%) 和耐药革兰氏阴性菌 (<10%) 流行率低的 ICU 的 VAP 患者中，首选对 MSSA 和假单胞菌均有效的单一抗生素（1A）
• 在 MDR 病原体感染风险高或在 ICU 中 MRSA (>15%) 和耐药革兰氏阴性菌 (>10%) 高患病率的 VAP 患者中，一种抗 MRSA 活性药物和至少两种活性药物推荐针对包括铜绿假单胞菌在内的革兰氏阴性菌( 3A)
• 在 MDR 病原体感染风险不高且入住 ICU 且耐药革兰氏阴性菌流行率高（>15%）但 MRSA 流行率低（<10%）的 VAP 患者中，两种药物对革兰氏阴性菌有效建议使用包括铜绿假单胞菌在内的生物体(3A)
• 不推荐粘菌素作为 VAP 的经验性药物常规使用。但是，如果耐碳青霉烯类肠杆菌科(> 20%) (UPP)的流行率很高，则可以在 ICU 中预先使用它。
• 在印度或结核病高发地区，利奈唑胺的使用可能会受到限制，除非没有合适的替代品（UPP）。
• 印度及其他结核病高发地区应慎用氟喹诺酮类和氨基糖苷类单药治疗VAP 。
• 在已知病原体分布和抗生素耐药模式的 ICU 中，应根据患者对 MDR 病原体的风险因素设计相应的经验性治疗。(UPP)

ICU VAP何时给予抗假单胞菌药物？

先前使用抗生素（最一致的关联）、机械通气持续时间延长和慢性阻塞性肺病 (COPD) 已被确定为 MDR铜绿假单胞菌感染的危险因素。

建议

• 如果存在 MDR假单胞菌感染的危险因素，则应给予经验性治疗以覆盖假单胞菌(2A)。
• 在 ICU 中，革兰氏阴性分离株耐药率较低（<10% 革兰氏阴性分离株对考虑用于单一疗法的药物耐药）并且患者没有抗菌素耐药性的危险因素，可以给予一种抗假单胞菌抗生素 (3A)。
• 在革兰氏阴性分离株耐药率高的 ICU 中（>10% 革兰氏阴性分离株对考虑用于单药治疗或未知的药物耐药），给予两种不同类别的抗假单胞菌抗生素 (3A)。

HAP/VAP 抗生素治疗的持续时间应该是多长？

建议

• 对于对治疗有良好临床反应的 VAP，应使用短期（7-8 天）抗生素治疗 (1A)。
• 如果由 NF-GNBs 引起的 VAP 或与严重的免疫缺陷、结构性肺病（COPD、支气管扩张和间质性肺病）、脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎有关，应考虑延长抗生素治疗时间（14 天）和不适当的初始抗菌治疗 (3A)。

什么时候应该为 VAP 添加厌氧覆盖物以及首选的抗菌剂是什么？

作为VAP病原体的厌氧菌的发生率为2%～7%。厌氧菌引起的 VAP 的危险因素是意识改变、吸入性肺炎和高简化急性生理学评分 (SAPS)。

建议

• VAP 的经验性抗生素治疗方案不应常规覆盖厌氧菌 (2A)。
• 如果存在由厌氧病原体引起的 VAP 危险因素，则应在经验性方案中增加厌氧抗菌药物的覆盖范围 (2B)。
• 对于有厌氧菌危险因素的患者，如果正在进行的经验性方案 (UPP) 中不包括碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）或哌拉西林-他唑巴坦，则应将克林霉素或甲硝唑添加到 VAP 的经验性抗生素方案中。

何时为 VAP 覆盖非典型病原体？哪个是首选药物？

作为 VAP 病原体的非典型细菌的发生率很低（5% 至 7.5%）。军团菌引起的 VAP 的危险因素包括医院供水系统中的军团菌定植、长期使用皮质类固醇、细胞毒性化疗、老年人、慢性肾功能衰竭、既往使用抗生素、粒细胞减少症和格拉斯哥昏迷评分差。

建议

• VAP 的经验性抗生素治疗方案不应常规覆盖非典型微生物 (2A)。
• 如果存在非典型细菌病原体导致 VAP 的危险因素，则应在经验性治疗方案中增加非典型抗菌覆盖范围 (2B)。
• 联合抗生素方案中首选的非典型覆盖范围是氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）或大环内酯类药物（阿奇霉素或克拉霉素）(UPP)。

血清降钙素原可用于 VAP 抗生素治疗的降级吗？

使用降钙素原来指导 VAP 患者抗生素治疗的降阶梯可有效减少抗生素暴露，而不会增加死亡率或治疗失败的风险。

建议

• 当预期治疗时间 > 7 至 8 天时，血清降钙素原可用于指导 VAP 中抗生素的降阶梯治疗 (1B)。
• 血清降钙素原水平（连同临床反应）应用于特定临床条件下 VAP 抗生素治疗的降级（严重免疫功能低下患者、耐药病原体-NF-GNB、初始治疗不当）(3A)。

如何处理无反应 VAP 患者？

初诊VAP后48～72小时再评估是最合适的时间。到那时通常可以获得初始微生物调查的结果，并且可以进行处理修改。VAP 治疗反应的评估应基于临床、实验室、放射学和微生物学结果。VAP 治疗失败的相关因素包括宿主因素（高龄、免疫抑制、慢性肺病、呼吸机依赖）、细菌因素（耐药病原体、机会性病原体）、治疗因素（抗生素使用不当、治疗延迟、持续时间不足等）。治疗、次优剂量、局部药物浓度不足）、初始 VAP 发作的并发症（肺脓肿、脓胸）、

建议

• 应对无反应性 VAP 评估是否存在类似肺炎的非感染性、未怀疑或耐药的病原体、感染的肺外部位以及肺炎或其治疗的并发症，诊断测试应针对这些可能的任何原因 (2A) .

导管相关血流感染 (CRBSI)

导管定植和 CRBSI 的发生率是多少？

CC 的全球发病率范围为 1.4% 至 19.4%，而 CRBSI 发病率范围为 2.4% 至 12.5%。印度 ICU 的 CC 发病率较高，从 18% 到高达 59%，而 CRBSI 的发病率高达每 1000 导管日 16.1 例。

CRBSI 的风险因素是什么？

较长的留置导管时间、免疫抑制、糖尿病、插入时败血症、多腔导管和 APACHE >23 是 CRBSI 的重要危险因素。入院时的 APACHE、肾功能衰竭、中心静脉导管插入术和类固醇治疗是真菌性 CRBSI 的重要危险因素。

引起 CRBSI 的常见病原体及其抗生素敏感性如何？

凝固酶阴性葡萄球菌(CONS)、金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌是常见的微生物，占 CRBSI 的大部分。很大一部分金黄色葡萄球菌和 CONS 对甲氧西林具有耐药性，范围从 11% 到 87%。由于革兰氏阴性菌（其中大多数是 ESBL 生产者）和念珠菌，尤其是非白色念珠菌，CRBSI 的发病率增加。

ICU 中 CRBSI 的经验性抗生素选择是什么？

万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素可有效治疗 MRSA 和 MR-CONS 引起的 CRBSI。第四代头孢菌素、碳青霉烯类或β-内酰胺/β-内酰胺酶组合如哌拉西林/他唑巴坦和氨基糖苷类可用于引起 CRBSI 的革兰氏阴性菌。对于治疗念珠菌血症，卡泊芬净和氟康唑与两性霉素 B 同等有效。

建议

• CRBSI 的经验性抗生素治疗方案应包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌 (2A)。
• 万古霉素或替考拉宁是推荐用于 MRSA 和 MR-CONS 的 CRBSI 经验性治疗的一线药物，而利奈唑胺和达托霉素是很好的替代药物 (2A)。
• 革兰氏阴性杆菌的经验性覆盖应包括第四代头孢菌素、碳青霉烯类或 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合，联合或不联合氨基糖苷类 (UPP)。
• 棘白菌素或氟康唑应作为经验性抗真菌药物用于治疗疑似中心导管相关的念珠菌血症 (2A)。

CRBSI 抗生素治疗的持续时间应该是多长？

对于无并发症的金黄色葡萄球菌菌血症，短期（< 14 天）抗生素与长期（> 14 天）抗生素一样有效。由金黄色葡萄球菌或与心内膜炎相关的复杂性菌血症应延长疗程。对于革兰氏阴性菌血症，7 天的抗生素就足够了。对于无并发症 CONS 感染的有效患者，5 至 7 天的治疗被认为是最佳的。真菌性 CRBSI 需要至少 14 天的抗真菌治疗。

建议

• 对于无并发症的金黄色葡萄球菌 CRBSI 和感染性心内膜炎，应给予至少 2 周的抗生素治疗，对于复杂的金黄色葡萄球菌CRBSI 和感染性心内膜炎，应给予至少 4 至 6 周的抗生素治疗 (2A)。
• 对于革兰氏阴性 CRBSI，应给予至少 7 天的抗生素治疗 (2A)。
• 对于 CONS 菌血症，建议使用 5 到 7 天的抗生素 (3A)。
• 对于疑似真菌性 CRBSI，建议抗真菌治疗至少 14 天 (UPP)。

ICU 中的泌尿系统和泌尿生殖系统败血症

ICU 中 UTI 的发生率是多少？ICU 中 UTI 的常见病原体和危险因素有哪些？

CA-UTI 的发生率占所有 ICU 入院人数的 5-30%。ICU 中最常见的引起 UTI 的微生物是革兰氏阴性菌（大肠杆菌、克雷伯氏菌）和真菌（尤其是念珠菌）。ICU 中 UTI 的危险因素包括导尿持续时间、ICU 停留时间、既往使用抗生素、较高的疾病严重程度评分和女性。

在 ICU 中治疗 UTI 的首选经验性抗菌药物是什么？

在导管相关 UTI 的尿液培养物中，产广谱 β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌的流行率呈上升趋势。氨基糖苷类、β-内酰胺类以及 β-内酰胺酶抑制剂以及碳青霉烯类和磷霉素对导管相关 UTI 具有良好疗效。在从医院获得性 UTI 中分离出的生物体中，氟喹诺酮类药物的敏感性会随着时间的推移而降低。从 UTI 患者分离出的念珠菌属对氟康唑敏感。

建议

• 抗生素的初始选择应涵盖产 ESBL 革兰氏阴性菌，包括氨基糖苷类、β-内酰胺类以及 β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类 (2A)。
• 在 UTI 的初始经验性治疗方案中，不推荐使用针对革兰氏阳性菌的抗生素 (3A)。
• 在适当的临床环境中，经验性治疗方案中应考虑抗真菌药物 (3B)。

急性感染性腹泻、抗生素引起的腹泻和艰难梭菌相关性腹泻

ICU中引起急性感染性腹泻的常见病原体有哪些？

ICU 中腹泻的发生率为 12.9% 至 38%。ICU 中的大多数腹泻病例在病因学上都是非感染性的。艰难梭菌是 ICU 中大多数感染性腹泻病例的罪魁祸首。

在 ICU 中治疗急性感染性腹泻的经验性抗生素选择是什么？

在 ICU 环境中对疑似艰难梭菌引起的腹泻患者经验性使用甲硝唑可显着改善症状。

建议

• 我们建议经验性甲硝唑用于 ICU 中疑似艰难梭菌感染的急性腹泻患者的治疗 (3A)。

CDI 或 CDAD 发展的风险因素是什么？

发生 CDI 的危险因素包括既往抗生素治疗、高龄、ICU/住院时间延长、免疫抑制、质子泵抑制剂和肠内喂养。头孢菌素、克林霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和青霉素衍生物是 CDAD/CDI 常用的抗生素。

CDI/CDAD 的推荐治疗方法是什么：哪种抗生素和持续时间？应该停止违规抗生素吗？益生菌在 CDAD 治疗中的作用是什么？复发性艰难梭菌感染如何治疗？

甲硝唑和口服万古霉素在 CDI 的临床和细菌学治愈方面具有相似的疗效。完成 CDI 治疗后使用相关抗生素会增加 CDI 复发的风险。没有足够的证据证明使用益生菌作为抗生素的辅助治疗 CDAD 是合理的。在一项随机对照试验中，发现粪便微生物群移植对治疗复发性 CDI 非常有效。

建议

• 我们推荐甲硝唑作为轻度至中度 CDI/CDAD 的一线治疗 (1A)。
• 我们推荐口服万古霉素作为经微生物学证实的严重 CDI/CDAD 的一线治疗 (1A)。
• 我们推荐口服万古霉素治疗复发性 CDI/CDAD 感染 (2A)。
• 我们推荐粪便微生物群移植作为复发性 CDI/CDAD 感染的替代治疗 (2A)。
• 我们建议在临床可行时尽快停用相关抗生素 (2A)。
• 我们不建议使用益生菌作为治疗 CDI/CDAD 的辅助手段 (2A)。
• 如果患者已经服用甲硝唑或在 3 至 4 天内对甲硝唑没有临床反应 (UPP)，我们建议对经微生物学证实的 CDI/CDAD 患者加用万古霉素

ICU 中的腹部感染

急性胰腺炎和感染性胰腺坏死

急性胰腺炎后胰腺感染的发生率、危险因素和微生物学是什么？

急性胰腺炎后胰腺感染的发生率为 12% 至 37%。存在 > 50% 的胰腺坏死是急性胰腺炎后胰腺感染的主要危险因素。原发性器官衰竭预示着急性胰腺炎患者发生感染性胰腺感染。

革兰氏阴性菌是印度患者急性胰腺炎后感染性胰腺坏死中最常见的分离菌。AP 患者预防性使用抗生素以预防 IPN 与革兰氏阳性菌感染风险增加有关。从 IPN 分离出的革兰氏阴性菌对碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类药物的耐药性有所增加，但仍保持对粘菌素和替加环素的敏感性。

治疗急性胰腺炎后胰腺感染的经验性抗生素选择是什么？

尚未显示在坏死性胰腺炎患者中预防性使用抗生素可降低胰腺感染的发生率和死亡率。存在持续发热、白细胞增多、多器官衰竭和胰腺坏死内存在空气提示感染性胰腺坏死。头孢菌素类、哌拉西林-他唑巴坦、喹诺酮类和碳青霉烯类药物对坏死胰腺组织的渗透率最高，而氨基糖苷类药物对坏死胰腺组织的渗透率最低。通过临床和放射学参数评估对抗生素治疗的反应。

建议

• 不推荐在任何严重程度的急性胰腺炎后常规使用预防性抗生素来预防胰腺感染 (1A)
• 感染性胰腺坏死患者的经验性抗生素治疗方案应以当地微生物学数据、药敏模式、抗生素的药代动力学特性和既往抗生素暴露史 (UPP) 为指导。
• 对于有感染性胰腺坏死证据的初治患者，我们建议使用碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦进行经验性治疗 (2A)。
• 对于对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦或碳青霉烯类药物无反应或已经暴露的患者，经验性方案中应加入粘菌素。(3B)
• 抗生素治疗的持续时间应以临床、放射学和实验室参数 (UPP) 为指导。
• 对抗生素无反应的患者应进行坏死切除和引流 (3B)。

胆道败血症

急性胆管炎

ICU胆道感染的发生率、危险因素和微生物学是什么？在 ICU 中治疗胆道感染的经验性抗生素选择是什么？

发病率和危险因素

急性胆管炎的发病率因潜在病因而异，从 0.2% 到 10% 不等。胆石症、胆总管结石、良性和恶性胆总管 (CBD) 狭窄、CBD 干预和支架置入术是胆管炎最常见的危险因素。

急性胆管炎的微生物学

革兰氏阴性微生物是从急性胆管炎患者中分离出的最常见微生物。分离出的病原菌大多对第三代头孢菌素类（如头孢哌酮-舒巴坦）、氨基糖苷类、喹诺酮类、脲青霉素类、碳青霉烯类敏感。多重耐药微生物引起急性胆管炎的危险因素包括留置胆道支架、恶性胆道梗阻、既往住院史和 90 天内使用抗生素。

急性胆管炎的经验性抗生素治疗方案是什么？

急性胆管炎患者的经验性抗生素治疗方案取决于疾病的严重程度、当地抗生素敏感性模式和抗生素的胆道渗透情况。抗生素的持续时间取决于胆管炎的严重程度和源头控制的充分性。除了使用抗生素治疗急性胆管炎外，还需要胆汁引流（经皮或内窥镜）。

建议

• 经验性抗生素治疗应根据胆管炎的严重程度、当地微生物敏感性模式、抗生素的胆道渗透和既往抗生素暴露史 (UPP) 进行指导。
• 我们推荐 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）作为中度至重度胆管炎患者的单一疗法 (3B)。
• 我们建议在适当的感染源控制后，急性胆管炎患者的抗生素持续时间为 4-7 天 (2B)。
• 除经验性抗生素治疗外，所有胆管炎患者都应考虑胆道引流 (1A)。

肝脓肿

发病率和危险因素

在 ICU 中引起肝脓肿的最常见微生物是什么？

阿米巴肝脓肿是印度设置中肝脓肿的最常见原因。化脓性肝脓肿的发病率在每年每 100000 例住院患者中有 2.3 例至 446 例不等。革兰氏阴性菌（大肠杆菌和克雷伯氏菌）是引起化脓性肝脓肿的最常见菌。化脓性肝脓肿的危险因素包括糖尿病、高龄、男性、胆道疾病、胆道手术、酒精中毒、恶性肿瘤、腹腔内感染和肝脏囊性病变。

在 ICU 中治疗肝脓肿的经验性抗生素选择是什么？

阿米巴肝脓肿

甲硝唑是治疗阿米巴肝脓肿的首选药物。阿米巴肝脓肿患者的最佳治疗时间为 10-14 天。阿米巴肝脓肿的常规针吸活检存在争议。对大于 5 cm 的阿米巴肝脓肿患者，在药物治疗的基础上增加抽吸可加速临床改善。

建议

• 我们推荐甲硝唑作为阿米巴肝脓肿患者的首选抗生素 (2A)。
• 我们建议对阿米巴肝脓肿患者进行 10-14 天的抗生素治疗 (3B)。
• 对于 48 至 72 小时内临床无改善、左叶脓肿、脓肿超过 5 至 10 厘米或脓肿周围肝组织薄缘（< 10 毫米）的患者，建议进行阿米巴肝脓肿针吸活检（UPP）。

化脓性肝脓肿

β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、甲硝唑和碳青霉烯类是治疗化脓性肝脓肿的有效抗生素。碳青霉烯类在疑似感染产 ESBL 的微生物或类鼻疽的情况下有效。抗生素需要持续 2 到 4 周不等的长时间。需要临床和放射学评估来指导适当的治疗持续时间。

建议

• 对于化脓性肝脓肿患者，我们推荐 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑治疗 2-4 周 (2A)。
• 我们建议在感染产 ESBL 的微生物或类鼻疽 (2B) 时使用碳青霉烯类药物。

腹膜炎

ICU 中最常见的引起腹膜炎的微生物有哪些？

原发性腹膜炎发展的危险因素是失代偿性肝硬化、肾病综合征和腹膜透析。继发性腹膜炎发展的危险因素包括腹腔内器官穿孔、腹腔内手术后和外伤。较长的 ICU 住院时间、入院时紧急手术、全胃肠外营养和胃十二指肠为原发感染部位与三期腹膜炎的发生有关。革兰氏阴性肠道微生物是原发性和继发性腹膜炎的常见原因。其他生物体包括革兰氏阳性菌和厌氧菌。三发性腹膜炎中常见的微生物有念珠菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌。

在 ICU 中治疗腹膜炎的经验性抗生素选择是什么？

第三代头孢菌素是治疗原发性腹膜炎最有效的抗生素。抗生素通常需要 7 到 10 天才能得到充分治疗。大多数在继发性腹膜炎中分离出的微生物对 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类敏感。对于革兰氏阳性菌，万古霉素和利奈唑胺是有效的治疗选择。在适当的感染源控制后，短期抗生素治疗（4 天）与长期抗生素治疗一样有效。

建议

• 我们推荐原发性腹膜炎患者使用第三代头孢菌素（如头孢噻肟和头孢曲松）7 至 10 天 (2A)。
• 我们推荐使用 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或具有厌氧菌覆盖的碳青霉烯类药物（使用甲硝唑）治疗继发性腹膜炎 (2A)。
• 对于继发性腹膜炎，在充分控制感染源后需要进行为期 4 天的抗生素治疗 (2A)。

ICU 中的中枢神经系统感染

ICU 中引起急性细菌性脑膜炎的最常见病原体是什么？

社区获得性脑膜炎

社区获得性化脓性脑膜炎的发病率在每 10 万人口 2 至 7.40 人之间。常见的致病微生物包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、其他链球菌、流感嗜血杆菌和单核细胞增生李斯特菌。其他致病微生物是葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、假单胞菌和不动杆菌。社区获得性细菌性脑膜炎的常见危险因素是中耳炎、老年人口、免疫状态低下和既往使用抗生素。

院内脑膜炎

脑室后引流或导管脑膜炎的发生率为 2% 至 27%。通常涉及的微生物是 CONS（特别是表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、不动杆菌、假单胞菌和肠杆菌科。危险因素包括重复导尿、较长的导管持续时间、CSF 取样、存在伴随的全身感染和手术技术，即皮下隧道脑室外引流 (EVD)、经皮 CSF 引流的 Rickham 储液器。开颅手术后或神经外科手术后脑膜炎的发生率为 0.02% 至 9.5%。最常见的牵连微生物是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）、肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属。危险因素包括脑脊液漏、埃博拉病毒病、引流时间较长、多次手术、缺乏抗生素预防和急诊手术。神经轴阻滞后脑膜炎的发生率为每 10000 人 0.2 人，草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌是常见的微生物。外源性接种是主要的危险因素。头部外伤后脑膜炎的发病率范围为 1.39% 至 2%，CONS 和肠杆菌科作为常见的微生物和长期住院、插入腰椎和脑室引流管作为常见的危险因素。脑室内引流后感染的发生率为 5.9% 至 15.2%。最常见的致病微生物是 CONS、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、D 族链球菌和痤疮丙酸杆菌。CSF 渗漏、单手套使用和多次分流暴露于破损的手术手套是风险因素。

在 ICU 中治疗急性细菌性脑膜炎的经验性抗生素选择是什么？抗生素治疗的持续时间应该是多长？

社区获得性脑膜炎

建议

• 我们推荐第三代头孢菌素（最好是头孢曲松）加万古霉素作为社区获得性脑膜炎的首选经验性抗生素 (3A)。
• 如果年龄 > 50 岁，我们建议添加氨苄西林或阿莫西林。(3A)。
• 如果 β-内酰胺类药物有禁忌症，我们推荐氯霉素加万古霉素作为首选抗生素，如果年龄 > 50 岁则加用复方新诺明 (3A)。
• 我们推荐将环丙沙星或氨曲南加万古霉素作为替代方案，如果年龄大于 50 岁则加用复方新诺明 (UPP)。
• 我们建议根据疑似或分离出的微生物使用抗生素，即肺炎链球菌10 至 14 天，无乳链球菌14 至 21 天，脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌7 天，需氧革兰氏阴性杆菌 21 天，以及21 天或更长时间用于李斯特菌(3A)。
• 如果未发现微生物，则治疗应至少持续 10 至 14 天 (3A)。

院内脑膜炎

建议

• 我们推荐万古霉素加头孢吡肟或头孢他啶或美罗培南作为院内脑膜炎的经验性抗生素选择 (3A)。
• 如果特定单位 (UPP) 中CRE 或耐药不动杆菌的发生率较高，则可给予粘菌素。
• 如果禁用 β-内酰胺，我们建议用氨曲南或环丙沙星替代 β-内酰胺 (3A)。
• 如果感染在临床上或微生物学上对适当的全身性抗生素反应不佳，则应考虑脑室内/鞘内抗生素 (3A)。

ICU 中最常见的引起脑脓肿的微生物有哪些？

脑脓肿的发病率为每十万人口 1.3 至 2.6 例。最常涉及的微生物包括链球菌（尤其是草绿色链球菌）、葡萄球菌（尤其是金黄色葡萄球菌）、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭杆菌）、假单胞菌和流感嗜血杆菌。多种微生物病因占 23-26% 的病例。危险因素包括中耳炎、鼻窦炎、头部外伤、先天性心脏病、血源性传播、手术、免疫功能低下状态、肺部疾病、脑膜炎和牙源性感染。

ICU 治疗脑脓肿的经验性抗生素选择是什么？抗生素治疗的持续时间应该是多长？

最常见的经验性治疗包括第三代头孢菌素联合甲硝唑。抗生素持续时间为 4 至 8 周。

建议

• 我们推荐第 3 代头孢菌素加甲硝唑作为脑脓肿的首选抗生素 (3A)。
• 如果 MRSA 的可能性很高，我们建议添加万古霉素 (3A)。
• 如果禁用 β-内酰胺，我们推荐万古霉素加环丙沙星 (3A)。
• 如果不能给予环丙沙星或有禁忌症 (UPP)，我们推荐使用氨曲南。
• 我们建议至少进行 4 周的治疗；然而，持续时间可根据临床放射学反应延长，与脓肿的抽吸或切除无关 (3A)。

ICU 中的皮肤和软组织感染 (SSTI)

ICU 中 SSTI 最常见的微生物和危险因素是什么？

年龄较大、糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、肝硬化和 ICU 停留时间较长是 SSTI 的危险因素。革兰氏阳性生物体（金黄色葡萄球菌）是导致 SSTI 的最常见生物体。大肠杆菌和假单胞菌是革兰氏阴性生物中的常见病原体。MRSA 和产 ESBL 革兰氏阴性菌是 ICU 中最常见的 SSTI 病原体。单一微生物坏死性筋膜炎通常由化脓性链球菌引起；混合大肠杆菌、厌氧菌和葡萄球菌是多种微生物坏死性筋膜炎的常见原因。

在 ICU 中治疗 SSTI 的经验性抗生素选择是什么？对于经验疗法，联合疗法是否优于单一疗法？

万古霉素、替考拉宁、达托霉素和利奈唑胺对 MRSA 引起的 SSTI 有效。哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类是对产 ESBL 革兰氏阴性菌最有效的抗生素。青霉素加克林霉素是治疗单一微生物坏死性筋膜炎最有效的抗生素，而哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮和克林霉素的组合对多种微生物坏死性筋膜炎有效。

建议

• 对于中度非化脓性 SSTI，我们推荐静脉注射青霉素或克林霉素作为抗生素的首选 (2A)。
• 严重的非化脓性 SSTI 应联合哌拉西林-他唑巴坦治疗，同时覆盖 MRSA（万古霉素、替考拉宁、达托霉素或利奈唑胺）(2A)。
• 对于严重的非化脓性 SSTI，应考虑同时进行手术检查或清创术 (2A)。
• 对于严重的化脓性 SSTI，建议切开引流，然后使用包括哌拉西林-他唑巴坦在内的经验性抗生素，同时覆盖 MRSA（万古霉素、替考拉宁、达托霉素或利奈唑胺）(3A)。
• 青霉素加克林霉素推荐用于由化脓性链球菌或梭菌引起的单一微生物坏死性感染。对于多种微生物坏死性筋膜炎，推荐联合使用哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮和克林霉素 (3A)。

SSTI 抗生素治疗的持续时间应该是多长？

对于无并发症的 SSTI，较短疗程的抗生素治疗就足够了，而复杂的 SSTI 则需要较长疗程的抗生素治疗。

建议

• 严重的非化脓性 SSTI 应使用至少 5 天的抗生素治疗 (3A)。
• 伴有器官功能障碍的严重 SSTI 应采用 2-3 周的长期抗生素治疗 (3A)。

ICU 不明原因败血症

ICU不明原因脓毒症的经验性治疗是什么？

经验性双类（不同作用机制）联合抗菌治疗ICU不明原因脓毒症临床疗效较好。与单一疗法相比，哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类药物联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物的经验性治疗已被证明可以提供适当的广泛覆盖，从而获得更好的临床结果。

建议

• 对于 ICU (UPP) 中来源不明的社区获得性脓毒症，我们建议联合使用头孢曲松和多西环素或大环内酯进行经验性抗菌治疗。
• 对于 ICU (UPP) 中来源不明的院内脓毒症，我们推荐联合使用 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂和氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类进行经验性抗菌治疗。
• 经验性治疗应尝试根据临床特征以及局部感染和耐药模式 (UPP) 对最可能的病原体提供抗菌活性。
• 治疗持续时间为 7-10 天，但反应较慢的患者可能适合更长的疗程 (3B)。

ICU 非中性粒细胞减少患者的经验性抗真菌药

ICU 侵袭性真菌感染的危险因素有哪些？

ICU 非中性粒细胞减少患者侵袭性真菌感染的危险因素是手术、全胃肠外营养、肾脏替代治疗、体外循环 >120 分钟、糖尿病、中心静脉导管、导尿管、定植指数 >0.5 的念珠菌定植、使用广谱抗生素、急性肾功能衰竭、机械通气 > 3 天和 APACHE II 评分 >16。

经验性抗真菌药物在 ICU 非中性粒细胞减少患者中的作用是什么？

ICU 中非中性粒细胞减少患者的经验性抗真菌药物通常与死亡率或住院时间的减少无关。ICU 中侵袭性真菌感染高危患者的经验性抗真菌药物已被证明可以降低随后证实的侵袭性真菌感染的发生率。

建议

• 我们不推荐在 ICU 的非中性粒细胞减少患者中常规使用经验性抗真菌药物 (1A)
• 对于侵袭性真菌感染高风险的危重患者，可以考虑经验性抗真菌药物，以降低后续侵袭性真菌感染的发生率 (1B)。

ICU 中非中性粒细胞减少患者经验性治疗的选择和持续时间是多少？

氟康唑和卡泊芬净可作为侵袭性真菌感染高危非中性粒细胞减少 ICU 患者的经验性抗真菌治疗。在印度，氟康唑耐药率高达 7%，尤其是在非白色念珠菌属中。

建议

• 我们推荐氟康唑或卡泊芬净作为有侵袭性真菌感染风险的非中性粒细胞减少 ICU 患者的首选经验性抗真菌药物 (1A)。
• 在氟康唑耐药率高的地区，卡泊芬净可能是首选 (1B)。
• 米卡芬净或阿尼芬净可用作替代药物 (3A)。
• 经验性抗真菌治疗的推荐持续时间为 2 周。(3A)

抗生素管理

住院患者的抗生素管理计划与抗生素使用天数、住院时间和全因死亡率的减少有关。

建议

• 所有医院都应有抗生素管理计划，包括重症监护病房 (2A)。

ICU 环境中抗生素管理的基本策略是什么？

• 建议将对抗生素使用和/或预授权（如果可行）的前瞻性审核以及对治疗团队的反馈作为抗生素管理计划的一部分 (1A)。
• 抗生素管理计划应实施策略，以改善从肠外抗生素治疗到口服抗生素治疗的及时过渡 (2A)。
• 建议将 ICU 中的抗生素降阶梯作为抗生素管理计划的一部分 (2A)。
• 基于降钙素原的算法可用于抗生素降级 (1A)。