高/低磷血症是连续性肾脏替代治疗（CKRT）常见的不良事件，其中低磷血症（血磷＜2.5mg/dL）影响了约20%~30%的患者。对于危重患者而言，低磷血症会增加其心律失常、延长ICU住院时间以及增加死亡风险。那么有没有办法可以降低CKRT患者电解质失衡的风险呢？2023年4月10日，NDT发布了一项来自意大利的研究1，颠覆了人们对于传统局部枸橼酸抗凝治疗的认知。该研究显示，最新简化法局部枸橼酸抗凝治疗不仅达到抗凝效果，又可以平衡患者电解质，带来多重临床获益。
对于CKRT患者而言，最新简化法局部枸橼酸抗凝治疗可显著改善高/低磷血症患者的血磷水平，逐渐接近/达到正常水平，并且不会对电解质平衡产生显著影响。此外，枸橼酸还能够延长透析器的使用寿命，为患者带来更多临床获益。
这是一项观察性研究，旨在评估最新简化法局部枸橼酸抗凝治疗对成年CKRT患者的疗效和安全性。患者的纳入标准为①危重症；②因急性肾损伤（AKI）或终末期肾脏病（ESRD），需要接受CKRT治疗。本研究中，CKRT治疗的具体治疗模式包括连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）和持续缓慢低效血液透析（SLED）。
该研究采用的透析机为Prismax系统，具体过滤器为聚丙烯腈AN69过滤器。本研究采用的枸橼酸配比方法为将18mmol/L的枸橼酸与无钙离子的碳酸氢盐透析液（HPO42? 1.0 mmol/L, HCO3? 22.0 mmol/L）混合。枸橼酸的具体使用量是个体化的，以确保透析器内血浆的枸橼酸浓度在2.5~3.0mmol/L。
所有患者都接受了饮食干预，每日肠内和肠外能量与蛋白质摄入目标为25kcal/kg/d和1.5~1.7g/kg/d，磷酸盐摄入目标为20~30mmol/d。
本研究的主要终点是CKRT治疗期间患者低磷血症、酸碱紊乱和枸橼酸蓄积发生的复合事件。次要终点是电解质紊乱（如钙、钾、钠和镁）的发生，以及患者是否需要补充相关物质，如输钙、输钾、输镁以及输血。
总计纳入47例患者，其中11例患者接受CVVHDF、11例患者接受CVVH以及25例患者接受SLED。患者的平均年龄为70（10.5）岁，APACHE II评分为25.1。值得注意的是，93.6%的患者在接受CKRT之前就出现了少尿，68.1%的患者有慢性肾脏病（CKD），48.9%的患者正在接受保守治疗，19.1%的患者正在接受或既往接受血液透析或腹膜透析。
在血磷方面，对于所有患者而言，仅有6.6%的患者出现轻度或中度低磷血症，并未出现重度低磷血症。不过与基线相比，第72h时患者的血磷水平出现显著下降（5.35±2.45 vs 3.77±1.31 mg/dL；P＜0.001，图1）。
值得注意的是，在亚组分析中，最新简化法局部枸橼酸抗凝与CKRT可以使高磷血症患者（n = 25）或低磷血症患者（n = 9）的血磷发生显著变化，并逐渐接近/达到正常水平。具体而言，高磷血症患者的基线血磷水平为7.08±1.50 mg/dL，接受治疗72h后，患者的血磷显著降低至3.98±1.31mg/dL（P ＜0.001；图2）；低磷血症患者的基线血磷水平为1.93±0.50mg/dL, 接受治疗72h后，患者的血磷升高至2.68±0.42mg/dL（P ＜0.001；图3）。图3 低磷血症患者的血磷变化图
所有患者未发生代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。接受CVVHDF和SLED治疗患者的血浆碳酸氢盐浓度与基线相比无显著差异，但是，接受CVVH治疗患者在治疗72h后，其血浆碳酸氢盐浓度显著高于基线（P = 0.016）。
所有患者的血钙均在正常范围内。虽然，对于接受SLED治疗的患者，特别是治疗24h和48h后，患者的血钙有显著升高（P = 0.004），但患者的血钙在正常范围内。
所有患者未发生枸橼酸蓄积。虽然部分患者的血清枸橼酸略有升高，但是没有发生蓄积。而且，即便是在肝功能严重障碍（MELD≥25）的患者中，血清枸橼酸水平也稳定在1mmol/L左右，表明枸橼酸并未蓄积（图4）。CKRT治疗期间，也没有发生严重出血事件，证明枸橼酸未对凝血功能产生不良影响。
最后，停机时间在总治疗周期中的占比＜10%，CKRT治疗比较稳定。
大部分CKRT患者需要抗凝治疗，以防止体外血液循环回路凝血。抗凝治疗不仅延缓或减少管路和滤器的凝血，延长其寿命，提高CRRT效率，还可以减少血细胞的黏附，减少血液成分的丢失，维持血流动力学和凝血功能的稳定。理想的抗凝剂应提供抗血栓活性，出血并发症少，不良反应轻微，价格低廉，半衰期短，有相应的拮抗剂，此外应易于监测抗凝作用2-3。枸橼酸是一种理想的局部抗凝剂。Ca2+是一种凝血因子。枸橼酸在体外循环回路起始端注入血液，通过螯合离子钙（iCa2+）发挥抗凝作用。当体外循环回路中的iCa2+浓度低于0.35 mmol/L（测量滤器后iCa2+水平）时，达到最佳局部抗凝效果。然而，枸橼酸可能导致患者发生代谢性碱中毒和全身离子低钙血症等一系列电解质代谢异常2-3。既往研究表明，对于重症CKRT患者而言，即便不采用枸橼酸抗凝，其低磷血症的发生风险较高。有学者认为在透析液中加入磷酸盐可以降低低磷血症的发生风险，但是，如何为此类透析液提供恰当的抗凝血药物却有一定争议。①最新简化法局部枸橼酸抗凝疗法可以在CKRT患者中安全使用，并且改善高/低磷血症患者的血磷；②最新简化法局部枸橼酸抗凝疗法不会使患者发生代谢性酸/碱中毒和低钙血症等一系列电解质代谢异常；③最新简化法局部枸橼酸抗凝疗法的稳定性较高，不会对透析机带来较大负担，导致透析治疗中断。基于上述原因，研究人员认为CKRT患者可以接受最新简化法局部枸橼酸抗凝疗法的治疗。
1. Di Mario F, Sabatino A, Regolisti G, et al. Simplified regional citrate anticoagulation protocol for CVVH, CVVHDF and SLED focused on the prevention of KRT-related hypophosphatemia while optimizing acid-base balance. Nephrol Dial Transplant. 2023 Apr 10:gfad068.2. 张秋月,杨洋.连续性肾脏替代治疗的抗凝选择[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(6):405-408.3.单慧斌.持续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状[J].现代医药卫生,2013,29(8):1211-1213.
