急性心肌梗死是临床常见的危急重症，但急诊就诊患者可能存在临床表现不典型，误诊了该如何将诊断思路导回正轨呢？
作者：尹彦斌 天津市第三中心医院急诊科
来源：急诊大视野（微信号公众号：ER-Vision2016）
病例
患者男，45岁，主因“咳嗽，发热3天”就诊于我院急诊。
患者于入院前3天，无明显诱因出现咳嗽，无痰，发热，最高体温37.5℃。无胸痛、胸闷、喘憋，无夜间阵发性呼吸困难。既往糖尿病史。
查体：T37.2℃，神清，双肺呼吸音粗，未及罗音，HR 90次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规： WBC 8.1×109/L，N% 68.6%，Hb 145g/L，PLT 198×109/L。
胸片：① 两肺纹理粗乱，考虑两肺炎症；② 右侧叶间胸膜增厚；③ 心影增大。
初步诊断：① 发热 肺炎；② 糖尿病。
予以左氧氟沙星+氨溴索输液。次日，患者复诊输液，自诉咳嗽有所减轻。
查体：BP 120/80 mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未及罗音，HR 116次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。
胸片：心衰？
心电图：窦性心动过速，V1-V6 ST段抬高 0.2-0.4 mv。
发病时心电图
查心肌标志物：myo:172 ng/ml(0-107)；CKMBmass: 10.2 ng/ml(0-4.3)；cTNI:15.4 ng/ml；BNP 2640 pg/ml。
心脏超声：室壁运动幅度弥漫性减低，左心增大，右房增大，左心功能不全 LVEF 34%。
心脏超声
一周后心电图
冠状动脉造影结果
讨论
急诊科接诊患者后，往往需要在短时间内得出初步诊断，并予以治疗。从患者的主诉，病史和体征中迅速提取出足够信息，安排辅助检查。而患者的生命体征是至关重要的信息。在多种病情评估评分中，生命体征均是重要一项，如早期预警评分，APACHE-II 评分，CURB-65 评分等。
急性心肌梗死是临床常见的危急重症，根据胸痛，心电图表现和心肌酶结果能迅速做出诊断。但急诊就诊患者可能存在临床表现不典型，尤其是老年患者，糖尿病患者等，胸痛症状不典型，可能会以急性心肌梗死的并发症为首发就诊表现，如心力衰竭，心源性休克，消化道症状等。
该患者以发热，咳嗽等就诊，将诊断导向呼吸系统疾病。然而仔细查体可以发现，患者心率异常增快，并不能以体温和肺部炎症所解释。再结合胸片上明显增大的心胸比例，将诊断思路导回正轨。
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