危重患者营养充足性和28d病死率的相关性与基础营养状况和病情危重程度无关
Lew CCH, Wong GJY, Cheung KP, et al. The association between nutritional adequacy and 28-day mortality in the critically ill is not modified by their baseline nutritional status and disease severity. Crit Care. 2019;23(1):222.
1.背景
最小化危重患者死亡风险的每天最佳热量和蛋白质的需要量仍不确定。
Heyland等提出营养支持不一定使所有患者受益，因此提出了危重患者营养评分（Nutrition Risk in Critically Ill score，NUTRIC）来确定那些患者会受益于营养支持。
这个评分后来将IL-6去掉，成为改良NUTRIC评分（modified-NUTRIC，mNUTRIC）。
mNUTRIC包括年龄、APACHE II评分、SOFA评分、入ICU前的住院时机，合并症数量。
上面的变量均不是营养参数，因此有学者提出mNUTRIC是一个危重评分。
Lew等通过资料发现：mNUTRIC与已经验证的预测危重患者预后的营养评估工具-主观整体评估（Subjective Global Assessment，SGA）的一致性差。
mNUTRIC最大评分9，0-4为低mNUTRIC，5-9为高mNUTRIC。
充足的热量和蛋白质仅使高mNUTRIC患者受益，而对低mNUTRIC患者没有影响。
但是，最近的几项研究不一致。
Lew等验证mNUTRIC评分发现：mNUTRIC与28d病死率的相关性受营养支持的时机和剂量影响。
研究还提示：对于高mNUTRIC患者，如果较早而短期（≤ 6d）给与高热量和高蛋白质，增加28d病死率，而长期给与高热量和高蛋白质预后则相反。
但是，短期和长期组患者的中位高热量和高蛋白质相似，提示早期给与高热量和高蛋白质与28d病死率的相关性与mNUTRIC评分无关。
上面的结果是否反映mNUTRIC与营养参数无关还不清楚，但是直观上，营养不良的患者可能需要接受更多的人类和蛋白质来克服病情危重程度的影响。
既往研究发现mNUTRIC联合SGA可以预后病死率。
最近的综述也建议同时应用mNUTRIC和SGA对危重患者进行全面的应用评估。
为此，我们拟结合mNUTRIC和SGA评分，提出一种新的预后模型-危重患者整体死亡预测指数（Global Index of Mortality Probability in the Severely ill，GLIMPSE），以区分28d死亡的低风险和高风险。
此外，我们还研究GLIMPSE是否可以影响最初6d营养支持的剂量和28d病死率。
2.方法
新加坡单中心前瞻性观察性研究（35张床）。
between August 2015 and October 2016。
通过mNUTRIC，SGA评分和转入ICU前是否CPR等3个变量开发了GLIMPSE预后模型。
3.结果
入组440例患者（图1）。
全组28d病死率28%。
与死亡患者相比，生存患者病情更轻，营养更好（表1）。
患者实际的热量和蛋白质摄入见表2。
mNUTRIC，SGA评分和转入ICU前是否CPR等3个变量是28d死亡的独立危险因素。
预测28天死亡风险=-0.303+mNUTRIC × 0.477）+（SGA ×-0.166）+（转入ICU前CPR× 1.933）。
校正曲线显示校正的准确性好（图2）。
低GLIMPSE和高GLIMPSE的截尾值是20%，C-index、敏感性和特异性分别是0.71, 87.8%, 和54.6%。
低GLIMPSE和高GLIMPSE两组的一般特征中除性别和体重指数外，均有显著差异（表3）。
但是，短期（≤6d）和长期（≥7d）给与热量和蛋白质组的预测28d死亡风险相似。
如表4，在短期组（≤6d），高GLIMPSE组患者热量和蛋白质摄入越多，28d死亡风险越高。而在低GLIMPSE组，患者热量和蛋白质摄入与28d死亡风险无关。
在长期组（≥7d），高GLIMPSE组患者蛋白质摄入越多，28d死亡风险越低，而热量的摄入与28d死亡风险无关。而在低GLIMPSE组，患者热量和蛋白质摄入与28d死亡风险无关。
研究缺陷
1 GLIMPSE评分是静态评分，不能动态评估。
2 研究为单中心，小样本。
3 研究结果为相关性，而不是因果关系。
4 转入ICU后没有进行营养的再评估。
4.结论
- 基础营养状况联合疾病危重程度可以较好预测28d死亡风险。
- 最初6d内营养的剂量与28d死亡的相关性与基础营养状况和疾病危重程度无关。
简评
研究给我们的启示包括以下方面。
- 基础营养状况差，危重评分高，提示28天死亡风险高。
- 对于GLIMPSE评分高的患者，转入ICU6天内给与低喂养可以改善生存。
- 对于GLIMPSE评分高的患者，转入ICU6天后给与高喂养可以改善生存。
- 对于对于GLIMPSE评分低的患者，转入ICU后喂养方式和生存无关。
